CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
RUNG NHĨ
Rung nhĩ
là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong cộng đồng và thường
gây ra những biến chứng nặng nề làm bệnh nhân có thể tử vong hoặc tàn phế suốt
đời. Rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ
GS.TS. Phạm Gia Khải và các Cộng sự
Chủ tịch Hội Tim Mạch Việt Nam FsACC, FACC, FESC
Rung nhĩ
là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong cộng đồng và thường
gây ra những biến chứng nặng nề làm bệnh nhân có thể tử vong hoặc tàn phế suốt
đời. Rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ mỗi
năm. Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ tỷ lệ tử vong tăng hơn đến 34%. Tỷ
lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc rung nhĩ khoảng 0,1%
mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5 - 2% ở người trên 80 tuổi.
Ở Việt
Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch đang ngày càng gia tăng rõ rệt,
nhiều trường hợp bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ đã gây những khó khăn trong
chẩn đoán và điều trị. Việc chẩn đoán và chiến lược điều trị rung nhĩ cần phải
được thống nhất để giảm thiểu tối đa biến chứng của rung nhĩ, đem lại cuộc sống
với chất lượng tốt hơn cho bệnh nhân.
1.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH RUNG NHĨ
Dựa vào
điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo.
- Sóng P
biến mất được thay thế bởi những sóng lăn tăn gọi là sóng f (fibrillation). Các
sóng f này làm cho đường đẳng điện thành một đường sóng lăn tăn.
- Sóng f
có đặc điểm:
+ Tần số
không đều từ 300 - 600 ck/phút.
+ Các
sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian.
+ Thấy
rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) và các chuyển đạo dưới (D2,
D3, aVF), còn các chuyển đạo trước tim trái (D1, aVL, V5, V6) thường khó thấy.
+ Nhịp
thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau), và rất không
đều về biên độ (Biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) không theo quy luật
nào cả. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
+ Tần số
thất nhanh hay chậm phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ thất.
+ Hình
dạng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một chuyển đạo có thể có khác
nhau chút ít về biên độ, thời gian,...
+ Phân
biệt rung nhĩ với cuồng nhĩ điển hình, tần số sóng F từ 240 đến 320 ck/phút.
Ngoài ra, còn cần phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa ổ luôn có sóng P' đi trước
QRS.
2.
PHÂN LOẠI RUNG NHĨ
Dựa vào
lâm sàng tiến triển của rung nhĩ chia các thể lâm sàng:
- Cơn
rung nhĩ kịch phát: rung nhĩ kéo dài ≤ 7 ngày, cơn tự chuyển về nhịp
xoang.
- Rung
nhĩ bền bỉ: rung nhĩ kéo dài > 7 ngày, phải dùng các biện pháp chuyển nhịp
can thiệp mới có thể cắt được rung nhĩ.
- Rung
nhĩ mạn tính: kéo dài hơn 1năm và không thể cố gắng chuyển nhịp được bằng
các biện pháp can thiệp.
3.
LÂM SÀNG RUNG NHĨ
- Thời
điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên (có thể là ngày khởi phát rung nhĩ) như:
hồi hộp đánh trống ngực, choáng váng, đau ngực,...
- Nhịp
tim không đều, lúc nhanh, lúc chậm, tiếng tim lúc mạnh, lúc yếu (loạn nhịp hoàn
toàn).
- Phát
hiện các triệu chứng của bệnh tim thực tổn như: bệnh van tim, bệnh mạch vành,
bệnh tim bẩm sinh,...
4.
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
4.1.
Nguyên tắc điều trị
- Kiểm
soát tần số thất.
- Chuyển
rung nhĩ về nhịp xoang.
- Dự
phòng huyết khối.
- Mục
đích của điều trị là làm cải thiện triệu chứng, phòng chống đột quỵ, giảm thời
gian và số lần điều trị tại bệnh viện.
- Một số
nguyên nhân gây cơn rung nhĩ chỉ cần điều trị khỏi nguyên nhân mà không cần
phải điều trị rung nhĩ lâu dài như: viêm cơ tim,...
- Bệnh
nhân rung nhĩ không dung nạp khi đã điều trị tối ưu cần được tư vấn hỗ trợ của
các chuyên gia về điện sinh lý học tim để có biện pháp can thiệp tích cực hơn.
4.2.
Kiểm soát tần số thất
- Kiểm
soát tần số thất trong rung nhĩ làm cải thiện triệu chứng lâm sàng và phòng
nguy cơ suy tim do nhịp tim quá nhanh.
- Tất cả
các bệnh nhân có chiến lược chuyển về nhịp xoang cũng cần được kiểm soát tần số
thất trước.
- Kiểm
soát nhịp thất trong cơn cuồng nhĩ thường khó khăn hơn trong rung nhĩ.
- Kiểm
soát nhịp thất cần ổn định trong khi nghỉ ngơi và cả khi gắng sức.
- Không
có công thức tiêu chuẩn cho việc dùng thuốc kiểm soát tần số thất mà phụ thuộc
vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
- Kiểm
soát tần số thất cũng phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, nhưng thông thường đảm bảo
khoảng 60 - 80 ck/p khi nghỉ ngơi và 90 - 115 ck/p khi gắng sức.
- Tất cả
các thuốc tác động làm giảm khả năng dẫn truyền qua nút nhĩ thất được sử dụng
để kiểm soát tần số thất:
+ Chẹn
beta giao cảm, chẹn kênh canxi (non dihydropyridine), Digoxin.
+ Chẹn
beta giao cảm là thuốc có hiệu quả nhất trong kiểm soát tần số thất.
+
Digoxin có thể ưu tiên dùng cho bệnh nhân có suy tim.
+ Có thể
phối hợp thuốc: chẹn beta giao cảm với chẹn kênh canxi hoặc digoxin khi cần
thiết trong kiểm soát tần số thất.
+ Tùy
thuộc tình trạng lâm sàng để lựa chọn thuốc và liều lượng thích hợp tránh gây
nhịp thất đáp ứng quá chậm.
+ Bệnh
nhân suy tim có phân suất tống máu <35%. Cần phải hết sức thận trọng khi
dùng chẹn beta giao cảm và chẹn kênh canxi.
+ Một số
thuốc khác sử dụng để duy trì nhịp xoang như sotalol, dronedarone, amiodarone,
có thể dùng trong một số trường hợp kiểm soát đáp ứng tần số thất.
+ Rung
nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình với dẫn truyền
từ nhĩ xuống thất qua đường dẫn truyền phụ (cầu Kent) chống chỉ định dùng
Digoxin và chẹn kênh canxi để kiểm soát nhịp thất.
- Triệt
đốt nút nhĩ thất:
+ Triệt
đốt nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn cho những bệnh nhân có nhịp
thất đáp ứng quá nhanh, mặc dù đã điều trị bằng thuốc tối ưu.
+ Tạo
nhịp đồng bộ cơ tim CRT có hiệu quả cải thiện huyết động ở bệnh nhân suy tim
nặng có rung nhĩ đã được triệt đốt nút nhĩ thất.
4.3.
Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang
- Nguyên
tắc chuyển nhịp:
+ Có thể
chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện.
+ Sốc
điện đồng bộ trực tiếp có hiệu quả hơn chuyển nhịp bằng thuốc đơn thuần.
+ Hạn
chế của sốc điện đồng bộ là cần phải gây mê bệnh nhân.
+ Hạn
chế lớn nhất khi chuyển nhịp bằng thuốc là có nguy cơ bị xoắn đỉnh do tác dụng
phụ của các thuốc chống loạn nhịp.
+ Nguy
cơ huyết khối không có sự khác nhau giữa chuyển nhịp bằng thuốc và bằng sốc
điện.
- Sốc
điện chuyển nhịp trực tiếp:
+ Sốc
điện đồng bộ nhận cảm sóng R.
+ Nên sử
dụng máy sốc điện 2 pha (biphasic).
+ Sốc
điện cấp cứu trong trường hợp nhịp thất đáp ứng quá nhanh không kiểm soát được
bằng thuốc, huyết động không ổn định, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tụt huyết áp,
suy tim, rung nhĩ ở bệnh nhân có hội chứng Wolf-Parkinson-White.
+ Trong
trường hợp rung nhĩ tái phát ngay sau sốc điện, có thể sốc điện lại và cần dùng
thuốc chống rối loạn nhịp phối hợp ngay.
+ Liều
sốc điện điều trị rung nhĩ nên bắt đầu từ 50J.
+ Chống
chỉ định sốc điện trên bệnh nhân rung nhĩ có ngộ độc Digoxin, hoặc giảm Kali
máu.
- Chuyển
nhịp bằng thuốc (phụ lục 2):
+
Ibutilide, Flecainide, Dofetilide, Propafenone là các thuốc được lựa chọn hàng
đầu có hiệu quả cao trong chyển rung nhĩ về nhịp xoang.
+
Amiodarone truyền tĩnh mạch có thể sử dụng để chuyển rung nhĩ về nhịp xoang tuy
nhiên tỷ lệ thành công không cao.
+ Có
hiệu quả chuyển nhịp tốt hơn ở bệnh nhân cuồng nhĩ so với rung nhĩ.
+ Có thể
sử dụng để kết hợp với sốc điện chuyển nhịp tăng tỷ lệ thành công.
+ Có thể
kết hợp Magne tĩnh mạch trước khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp để hạn chế
nguy cơ xoắn đỉnh.
+ Theo
dõi điện tâm đồ liên tục ít nhất 4 giờ sau khi chuyển nhịp.
4.4.
Duy trì nhịp xoang
- Nguyên
tắc dùng thuốc chống rối loạn nhịp:
+ Chỉ
định cho bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến cơn rung nhĩ hoặc rung nhĩ bền
bỉ tái phát sau chuyển nhịp còn dung nạp tốt với thuốc chống rối loạn nhịp và
duy trì được nhịp xoang.
+ Lựa
chọn thuốc phụ thuộc vào bệnh tim thực tổn, mức độ suy tim, và cân nhắc tác
dụng phụ của thuốc.
+ Lựa
chọn thuốc cũng còn phụ thuộc vào chức năng gan, thận.
+ Thuốc
duy trì nhịp xoang lầm hạn chế tần suất, thời gian rung nhĩ, cải thiện triệu
chứng. Do vậy, nếu rung nhĩ tái phát trong khi đang dùng thuốc rối loạn nhịp
thì cũng chưa phải điều trị thất bại và không cần phải thay đổi thuốc chống rối
loạn nhịp (phụ lục 2).
+ Không
dùng thuốc nếu không cải thiện được triệu chứng hoặc có nhiều tác dụng phụ.
+ Bồi
phụ đủ tình trạng điện giải đồ và thuốc chống đông (theo thang điểm CHADS2)
trước khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp.
+ Không
dùng thuốc khi có blốc nhĩ thất, suy nút xoang bệnh lý.
+ Nên
khởi đầu bằng liều thấp và có thể tăng dần liều theo đánh giá hiệu quả của
thuốc.
- Thuốc
chống rối loạn nhịp thường dùng duy trì nhịp xoang:
+
Flecainide/Propafenone: nhóm IC có tác dụng làm giảm vận tốc dẫn truyền do ức
chế kênh natri. Chống chỉ định ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim, suy tim nặng.
-
Sotalol: thuốc chẹn beta không chọn lọc thuộc nhóm III có tác dụng kéo dài thời
gian tái cực. Không có tác dụng chuyển rung nhĩ về nhịp xoang nhưng được sử
dụng dự phòng rung nhĩ tái phát. Chống chỉ định ở bệnh nhân COPD, hen phế quản,
suy tim nặng, suy thận hoặc QT kéo dài.
-
Dofetilide: Là thuốc thuộc nhóm III, có tác dụng kéo dài thời gian tái cực do
ức chế nhanh kênh kali. Có hiệu quả duy trì nhịp xoang, hạn chế nguy cơ xoắn
đỉnh. Cần thận trọng khi sử dụng Dofetilide ở bệnh nhân suy thận, có QT kéo
dài.
-
Amiodarone: Là thuốc có hiệu quả nhất trong duy trì nhịp xoang, tuy nhiên có
nhiều tác dụng phụ cũng như độc tính nên chỉ là lựa chọn thứ hai hoặc lựa chọn
sau cùng khi các thuốc khác không có tác dụng. Amiodarone thích hợp dùng trong
các trường hợp có dày thất trái, suy tim, hay bệnh động mạch vành. Bệnh nhân sử
dụng Amiodarone cần được theo dõi định kỳ chức năng tuyến giáp, chức năng gan
và chức năng hô hấp. Sử dụng liều thấp (≤ 200mg/ngày) có ít tác dụng phụ và độc
tính hơn khi dùng liều cao.
-
Dronedarone: tương tự như Amiodarone nhưng không gây độc với gan, thận.
Dronedarone được chỉ định để giảm nguy cơ nhập viện cho bệnh nhân có cơn rung
nhĩ hoặc rung nhĩ bền bỉ, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, hoặc dùng
chuyển nhịp cho bệnh nhân. Chống chỉ định trong trường hợp: Suy tim nặng, NYHA
IV.
4.5.
Điều trị rung nhĩ bằng triệt đốt qua catheter (phụ lục 3)
- Dựa
vào cơ chế tĩnh mạch phổi là vị trí quan trọng khởi phát và tạo rất nhiều
vòng vào lại nhỏ ở bệnh nhân rung nhĩ.
- Cô lập
điện học giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái bằng năng lượng sóng radio loại trừ
được rung nhĩ ở một số bệnh nhân.
- Triệt
đốt bằng catheter là phương pháp có hiệu quả và là lựa chọn cho bệnh nhân
rung nhĩ có triệu chứng điều trị nội khoa thất bại.
- Đặc
biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi triệt đốt bằng catheter có lợi ích hơn là điều trị
bằng thuốc kéo dài nhiều năm.
- Tỷ lệ
thành công từ 40 - 90% với chỉ một lần triệt đốt, nếu bệnh nhân tái phát rung
nhĩ có thể tiếp tục tiến hành triệt đốt nhiều lần tiếp theo.
- Bệnh
nhân có cơn rung nhĩ với chức năng tim còn tốt có tỷ lệ thành công cao hơn rõ
rệt so với bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, mạn tính với nhĩ trái giãn to.
- Tỷ lệ
biến chứng của phương pháp này là 2-12%. Những biến chứng bao gồm: tràn dịch
màng tim, ép tim cấp, biến chứng mạch máu, hẹp tĩnh mạch phổi, đột quỵ, dò nhĩ
trái thực quản, tổn thương thần kinh hoành, tổn thương van hai lá.
- Tỷ lệ
tử vong thấp < 0,1%.
- Nhịp
nhanh nhĩ có thể xuất hiện sớm trong 2 tháng đầu tiên sau khi cô lập tĩnh mạch
phổi. Có thể sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp hoặc triệt đốt bằng catheter
nếu nhịp nhanh nhĩ bền bỉ.
- Bệnh
nhân được chỉ định dùng thuốc kháng Vitamin K như sintrom, wafarin ít nhất 2
tháng sau khi triệt đốt. Điều trị thuốc chống đông kéo dài trong trường hợp
bệnh nhân có điểm CHADS2 > 1.
- Huyết
khối trong nhĩ trái là chống chỉ định dùng catheter triệt đốt.
- Triệt
đốt bằng catheter vùng eo vòng van ba lá là lựa chọn hàng đầu trong điều trị
cuồng nhĩ điển hình.
- Chỉ
định của phương pháp triệt đốt rung nhĩ qua catheter cho tất cả các trường hợp
điều trị nội khoa thất bại trong việc phòng ngừa rung nhĩ tái phát có triệu
chứng chưa có giãn buồng nhĩ trái (ngoại trừ bệnh lý tim mạch có chỉ định phẫu
thuật tim mở) (chỉ định nhóm IIa).
4.6.
Phẫu thuật điều trị rung nhĩ
- Phẫu
thuật cô lập nhĩ trái (Maze) thường được chỉ định kết hợp với các phẫu thuật
tim khác như mổ bắc cầu chủ vành, thay van tim, mổ sửa chữa trong bệnh tim bẩm
sinh,... Phẫu thuật sẽ tạo các đường cắt cô lập từng vùng cơ nhĩ, tiểu nhĩ và
các tĩnh mạch phổi nhưng vẫn bảo tồn được chức năng dẫn truyền trong nhĩ, nhờ
vậy ngăn chặn được sự hình thành các vòng vào lại gây rung nhĩ.
4.7.
Dự phòng huyết khối phòng chống đột quỵ
- Thuốc
chống đông dự phòng huyết khối được chỉ định dùng cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ
trừ duy nhất trường hợp rung nhĩ đơn độc ở bệnh nhân dưới 60 tuổi (không có
bệnh lý tim mạch thực thể kèm theo) hoặc có chống chỉ định dùng thuốc chống
đông máu.
-
Aspirin và Clopidogrel không thay thế được cho thuốc kháng vitamin K như:
Wafarin, Sintrom. Aspirin phối hợp với Clopidogrel có hiệu quả hơn là dùng
Aspirin đơn độc phòng chống đột quỵ ở bệnh nhân có nguy cơ cao kèm theo chống
chỉ định dùng thuốc kháng Vitamin K nhưng nguy cơ chảy máu cũng tăng cao hơn so
với dùng Aspirin đơn độc.
- Bệnh
nhân rung nhĩ không có van cơ học có thể dừng thuốc chống đông 1 tuần trước
phẫu thuật lớn có nguy cơ chảy máu mà không cần thay thế bằng Heparin.
- Bệnh
nhân rung nhĩ có bệnh cơ tim phì đại, hẹp van hai lá, hoặc van cơ học phải được
điều trị bằng thuốc kháng vitamin K như: Wafarin hoặc Sintrom.
- Thang
điểm CHADS2 (phụ lục 1) được dùng để đánh giá tiên lượng đột quỵ ở bệnh nhân
rung nhĩ không có bệnh van tim. Với điểm CHADS2 là 0 thì nguy cơ đột quỵ là
1,9%. Nếu điểm là 6 thì nguy cơ đột quỵ là 18,2%.
4.8.
Điều trị thuốc chống đông khi chuyển nhịp
- Tất cả
bệnh nhân rung nhĩ > 48 giờ, hoặc không biết rung nhĩ từ khi nào phải điều
trị kháng vitamin K 3 tuần với INR ³ 2,0 trước khi chuyển nhịp.
- Siêu
âm tim qua thực quản đánh giá huyết khối nhĩ trái có thể thay thế cho 3 tuần
điều trị kháng vitamin K, nhưng bệnh nhân vẫn phải tiếp tục được điều trị
Wafarin/Sintrom hoặc Heparin trong thời gian chuyển nhịp.
- Trong
trường hợp chuyển nhịp cấp cứu phải dùng Heparin đường tĩnh mạch duy trì aPTT
từ 1,5 đến 2 lần nhóm chứng và điều trị tiếp theo bằng thuốc kháng vitamin K.
-
Wafarin hoặc Sintrom được tiếp tục điều trị sau chuyển nhịp ít nhất 4 tuần. Sau
đó dựa vào thang điểm CHADS2 để quyết định tiếp tục dùng Wafarin/Sintrom hay
không.
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1.
Khuyến cáo điều trị rung nhĩ của Hội tim mạch Việt Nam năm 2006.
2.
ACC/AHA/ESC guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation.
A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task
force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee
for Practice guidelines (Writing Committee to revise the 2001 Guidelines for
the Management of Patients with Atrial fibrillation). Developed in
collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm
Society.
3. Practical
Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation update January 2010 (adapted
from ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for Management of Patients with Atrial
Fibrillation)
